Bruksizm i napięciowe bóle głowy

Bruksizm to określenie, które opisuje tarcie zębami doprowadzające do uszkodzenia ich struktury. W nomenklaturze stomatologicznej to jedna z podstawowych tzw. parafunkcji. Wg Koisa- amerykańskiego badacza zagadnień dysfunkcji normalne, fizjologiczne starcie zębów to 1 mm na ok. 100 lat. Można polemizować z tym pomiarem niemniej bruksizm to bardzo wyraźne uszkodzenia struktury twardej zębów i najczęstszy powód zgłaszania się pacjentów do stomatologów estetycznych. Bruksizm różni autorzy dzielą na: samoistny i aktywowany stresowo.

Wg moich obserwacji, a zajmuję się problematyką dysfunkcji parafunkcji od 1996r., czyli przeszło 30 lat to zwykłe 3 typowe sytuacje:

• bruksizm aktywowany stresem,
• bruksizm jako odpowiedź na jatrogenne błędy stomatologów, czyli zbyt wysokie lub zbyt niskie – niedopasowanie z zwarciu wypełnienia
• bruksizm  jako zejście stresowego zaciskania zębów, czyli etap kolejnych dysfunkcji

Tak, więc bruskzim to parafunkcja , czyli coś niewłaściwego co jeśli trwa długo doprowadza do kolejnych uszkodzeń naszego układu żucia, czyli wszystkich elementów, które biorą udział w procesie odgryzania i żucia. Ale to nie wszystko – niewłaściwe napięcie mięśni żucia pociąga za sobą tzw. kaskadę mięśniową, czyli napięcie mięśni pozornie zupełnie nieużywanych z żuciem, czyli mięsni obręczy barkowej i mięśni utrzymujących kręgosłup szyjny co w konsekwencji może doprowadzić do destrukcji na kolejnych poziomach naszego układu mięśniowo-szkieletowego. W polskim piśmiennictwie szczególnie w prasie i portalach niespecjalistycznych bruksizm to synonim dysfunkcji układu żucia mówiąc bardziej naukowo- układu stomatognatycznego.

Narządem żucia człowieka określa się kilka elementów biorących udział w odgryzaniu i przeżuwaniu pokarmów. Te elementy to zęby, mięśnie i stawy skroniowo-żuchwowe- zwykle problem jednego z elementów pociąga za sobą uszkodzenie pozostałych. Bardziej fachowa prasa używa określenia dysfunkcja układu stomatognatycznego. Wiele lat temu w świadomości lekarzy i pacjentów problem z układem żucia sprowadzał się do uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. Obecnie wiadomo, że na obraz dysfunkcji składa się wiele elementów, ale upraszczając to niewłaściwe napięcie mięśniowe, uszkodzenie twardych tkanek zębów oraz jako najczęściej ostatni etap odwracalne lub nieodwracalne uszkodzenia w stawach skroniowo-żuchwowych.

Napięciowe bóle głowy to bóle wywołane zwiększonym napięciem mięśniowym w obrębie mięśni skroniowych i skrzydłowych oraz żwaczy. Typowo- szczególnie u tzw. „zaciskaczy”, czyli osób zaciskających stresowo zęby. Bóle lokalizują się w okolicy skroni. U osób u których zaciskanie przechodzi w zgrzytanie bóle ustępują po czym- po dłuższym okresie zgrzytania- ból lokalizuje się w okolicy żwaczy, czyli policzków oraz okolicy uszu. Długo trwające problemy z mięśniami żucia mogą doprowadzić do znacznego napięcia obręczy barkowej co może wywoływać bóle w okolicy szyi czy łopatki. Tak, więc problem mający źródło w jamie ustnej może wymagać zespołowego leczenia wielu specjalistów. Sytuację komplikuje fakt, że na napięcie mięśni żucia wpływa napięcie mięśni całego układu mięśniowo-szkieletowego, więc wady postawy nabyte lub wrodzone będą dodatkowo pogłębiać problemy dysfunkcji.

W każdym przypadku, gdy u pacjentów mających jakiekolwiek problemy z mięśniami, stawami skroniowo-żuchwowymi czy starciem twardych tkanek zębów planuję rozległe leczenie protetyczne lub ortodontyczne za pomocą aparatów stałych. Brak realizacji procedur tzw. przygotowania przedprotetycznego lub przedortodontycznego może mieć bardzo poważne konsekwencje. Najczęściej to uszkodzenie elementów protetycznych, duże uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy dziąsła brzeżnego, bóle mięśniowe i stawowe o bardzo dużym nasileniu, uszkodzenia i pękania śrub w implantoprotetyce.

 Typowa sytuacja wygląda następująco- po cementacji uzupełnienia protetycznego w pierwszej fazie mamy dyskomfort spowodowany zmianą pozycji w stawach oraz co za tym idzie zmianę utrwalonego przez lata położenia wzajemnego szczęk i zębów. W drugim etapie pojawia się ból generowany głównie w nocy- ból powstaje wskutek walki naszego układu z nową nie zaadaptowaną sytuacją wywołaną przez zamontowaną przeszkodę w postaci elementu protetycznego. I tu mamy kilka możliwości w zależności od tego, która z tkanek otaczających będzie w danym przypadku najsłabsza – może dojść do uszkodzenia elementu protetycznego czy odkręcenia, a potem pęknięcia śruby mocującej implant, rozchwiania zęba lub grupy zębów z powstaniem ropnia, uszkodzeniem struktury krążka stawowego lub niekorzystnego przemieszczenia głowy żuchwy. Wielokrotnie analizując obraz rezonansu magnetycznego lub tomografii stawów skroniowo-żuchwowych metodą warstwową obserwowaliśmy duże wtłoczenia głowy żuchwy do góry i tyłu z kompresją krążków skroniowo-żuchwowych co generowało bóle doprowadzając do całkowitego wykluczenia socjalnego oraz zmian osobowości wywołanych ciągłym intensywnym bólem.

Elektrostymulacja prądami TENS jest sprawdzoną klinicznie, nieinwazyjną i niefarmakologiczną terapią przeciwbólową i przecownapieciową. Znajduje szerokie zastosowanie w uśmierzaniu zarówno bólu przewlekłego jak i ostrego. Zabiegi TENS wykonywane są dziś praktycznie w większości gabinetów do fizjoterapii, ale szczególną popularność metoda TENS zdobywa dzięki dostępności małych i przenośnych aparatów TENS, które mogą być stosowane indywidualnie przez pacjenta w warunkach domowych. Czym jest TENS?
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), czyli przezskórna stymulacja nerwów, jest metodą wykorzystywaną przez elektrostymulatory wysyłające impulsy elektryczne o niskiej amplitudzie z elektrod przez skórę do nerwów obwodowych. Są to nerwy odpowiedzialne za czucie temperatury. Poprzez te nerwy sygnał elektryczny dociera do połączeń synaptycznych rdzenia kręgowego, gdzie działa dwojako:

1. Jako sygnał blokujący impuls nerwowy niosący informację o bólu do mózgu, przez co mózg nie otrzymuje danych odnośnie miejsca i nasilenia bólu. Blokowanie impulsów bólowych nie uszkadza struktury nerwów, lecz „oszukuje” mechanizm informowania o bólu. Mechanizm blokowania impulsów nerwowych niosących sygnał o bólu został przyjęty przez naukę w latach 60-tych XX wieku jako teoria bramek bólowych Melzacka i Walla. Włókna nerwowe typu C niosą sygnał z elektrostymulatora szybciej, niż włókna typu A, przez co sygnał ze stymulatora wygrywa w konkurencji o dostęp do podwzgórza.
   Ten efekt jest wywoływane impulsami TENS o wysokiej częstotliwości.
2. Jako inicjator powstawania naturalnych substancji przeciwbólowych – beta-endorfin, mających działanie przeciwbólowe równie silne, jak morfina (lub inne związki opiatowe). Organizm człowieka wydziela endorfiny w wyjątkowych sytuacjach w celu zablokowania transmisji sygnałów bólowych pomiędzy neuronami. Mechanizm ten można jednak sztucznie wywołać za pomocą zewnętrznych impulsów elektrycznych (TENS) o niskiej częstotliwości, a także za pomocą krótkich uderzeń seriami impulsów (ang. Burst).

Podstawowe zalety stymulacji przeciwbólowej TENS:

1. możliwość terapii w domu, dzięki łatwości aplikacji, tanim i skutecznym urządzeniom
2. prosta obsługa
3. skrócenie okresu rehabilitacji i ograniczenie komplikacji po urazach
4. znaczne ograniczenia ilości przyjmowania leków (od 40 do 80%) i związanych z nimi działaniami ubocznymi
5. skrócenie okresu powrotu do zdrowia po długotrwałym unieruchomieniu i operacjach oraz urazach.

Czy ta metoda jest bezpieczna?
TAK. Chociaż myśl o impulsach elektrycznych, wysyłanych do organizmu może się wydawać pozornie przerażająca, tak naprawdę pacjent czuje wyłącznie lekkie mrowienie na skórze i co najwyżej lekkie wibracje mięśni wokół elektrod. Impulsy TENS posiadają małe natężenie i stymulują jedynie nerwy czuciowe na powierzchni skóry.
W przeciwieństwie do wielu leków, prądy TENS nie mają znanych skutków ubocznych, co jest istotną zaletą TENS z punktu widzenia osób źle reagujących na farmakoterapię.
W bardzo wyjątkowych wypadkach u niektórych osób mogą wystąpić lekkie reakcje alergiczne na żel przewodzący elektrod.

Ograniczenia w stosowaniu, czyli kto nie może korzystać z TENS?
Pomimo dużego bezpieczeństwa w stosowaniu metody, są tu pewne ograniczenia. Osoby z wszczepionym rozrusznikiem serca lub pacjentki w pierwszych dwóch trymestrach ciąży nie powinny używać urządzeń TENS (stymulacja okolicy brzucha jest przeciwwskazana w całym okresie ciąży, a tzw. TENS porodowy stosuje się wyłącznie na plecach i tylko w okresie okołoporodowym). Rozlane bóle trzewne, czy bóle o podłożu psychogennym są także przeciwwskazaniem do zastosowania tej terapii.

Należy ostrożnie stosować TENS i wyłącznie ze wskazań lekarskich w:

1. uszkodzeniach mięśnia sercowego i arytmii (unikać stymulacji przez klatkę piersiową)
2. chorobach psychicznych i stanach emocjonalnych
3. padaczce (unikać stymulacji przez skórę głowy i szyi)
4. unikać stymulacji okolicy zatoki szyjnej (może spowodować hipotonię – obniżenie ciśnienia krwi).

Leczenie zaczynamy oczywiście od diagnostyki. Kolejny krok to aparat do noszenia nocnego lub terapia TENS w celu obniżenia napięcia mięśniowego i symetryzacji tego napięcia. Jeśli walczymy z problemem mięśniowym- bez uszkodzeń w stawach skroniowo- żuchwowych to na ogół wystarczająca procedura, którą powinniśmy zakończyć dokładną regulacją kontaktów zębowych za pomocą bardzo dokładnych analizatorów, np. T-sacanem lub prostsze, ale dość skuteczne urządzenie produkowane od niedawna przez firmę Bausch. W przypadkach z uszkodzeniami w stawach skroniowo-żuchwowych po ustąpieniu napięcia mięśniowego powinniśmy zastosować całodobowe stabilizatory i często noszoną okresowo w dzień zamiennie ze stabilizatorami aparaty repozycyjne, które stosujemy w sytuacjach kiedy nie dojdzie do samorepozycji krążków stawowych w stawach skroniowo-żuchwowych

Metody diagnostyczne z których korzystamy możemy podzielić na metody wykorzystywane w diagnostyce dysfunkcji żucia człowieka oraz diagnostykę ogólnostomatologiczną.

Metody wykorzystywane w diagnostyce dysfunkcji układu żucia to:

• elektromiografia
• kinezjografia
• aksjografia
• sedymentacja obrazu Dicom
• tomografia wolumetryczna
• USG
• rezonans magnetyczny
• rtg panoramiczne

Z tomografii wolumetrycznej, USG, rezonansu magnetycznego korzystamy zlecając wykonanie badań w doskonałych ośrodkach diagnostyki obrazowej w Bydgoszczy – pozostałe badania wykonujemy w oparciu o własną bazę sprzętową.

Aparaty z których korzystamy w codziennej pracy to:

• myomonitor  K7- myotronics.com
• Cadiax compact
• Freecorder
• Planmeca Pro One
• T-scan

Diagnostyka – niezależna od metod diagnostycznych realizowanych za pomocą aparatów, które używamy w codziennej pracy w diagnostyce dysfunkcji układu stomatognatycznego człowieka, a w tym również w diagnostyce patologii w stawach skroniowo-żuchwowych korzystamy z następujących metod obrazowania:

• USG ssż
• tomografia wolumetryczna ssż
• rezonans magnetyczny ssż i kręgosłupa szyjneg

Rekomendowane przez nas ośrodki diagnostyki obrazowej

W przypadku analizy obrazów Dicom czyli CT i RM stosujemy najnowocześniejszą technikę warstwowania, która jest nieocenioną metodą analizowania patologii w najtrudniejszych przypadkach. Metoda ta polega na sedymentacji obrazu 3D powstałego w kilku rzutach oraz wielu warstwach grubości poniżej 1mm uzyskanych w formacie Dicom. Metodyka została opracowana przez zespół naukowców z Uniwersytetu Harvarda w 1997r. i po wielu testach wprowadzono ją do codziennej praktyki diagnostycznej na całym świecie. Pierwsze szkolenia lekarzy rozpoczęły się w 2005r. Podstawą metody warstwowania było stworzenie oprogramowania Slicer, które od tej pory jest systematycznie rozszerzane i wprowadzane do kolejnych działów medycyny. Metodę tą zastosowaliśmy w 2019r. jako pierwsi w Polsce. Obecnie dysponujemy możliwościami transformacji obrazu Dicom również dla specjalistów i zajmujących się diagnostyką i terapią stawów skroniowo- żuchwowych człowieka spoza naszej praktyki.